心力衰竭（心衰）泛指心脏在有适量静脉回流血量（前负荷）的情况下，不能维持足够的排血量，以致组织血液灌注量减少，造成肺循环和/或体循环动脉系统缺血、静脉系统瘀血的一种病理状态。慢性心衰的治疗，被认为是21世纪心血管领域需要攻克的最后战场之一。心衰的预后相当于恶性肿瘤也不为过，其是一种进行性恶化性疾病，5年死亡率与恶性肿瘤相当（超过50%）。

一、慢性心衰新分类

慢性心衰分类一直沿用1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准，主要根据体力活动受限程度而定。美国心脏病协会（AHA）在1973年及1994年对此标准进行修订，增加了客观评定的分级标准，根据心电图、运动试验、X线和超声心动图等客观检查分级。Ⅰ级（心功能代偿期、无心衰表现）：患有心脏病但体力活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。Ⅱ级（轻度心衰）：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级（中度心衰）：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于平时一般活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。Ⅳ级（重度心衰）：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，体力活动后加重。Ⅳa级：患者可半卧位或在室内床边缓慢行走，且不需要持续静脉使用血管活性药物。Ⅳb级：患者不能下床活动，需要持续静脉给药支持。

国内外心衰指南关于慢性心衰的分类，根据左心室射血分数（LVEF）水平分为两大类：一是射血分数降低性心衰（HFrEF），也称收缩性心衰；二是射血分数正常性心衰（HFnEF），也称射血分数保留性心衰（HFpEF），曾被称为舒张性心衰。通常认为收缩性心衰与舒张性心衰这两者的LVEF水平分界线是45%。2014年中国心衰指南中，HFrEF指LVEF≤40%，HFpEF指LVEF≥50%，LVEF在41%～49%范围属于灰色区域。

关于舒张性心衰的提法国际国内均有不同的意见：① 心室舒张功能不全对心衰发生的机制尚不完全清楚；② 舒张性心衰的诊断标准不统一，临床很难准确评估心室舒张功能；③ 舒张性心衰是否能独立存在尚不肯定。多数专家认为，心衰发生的过程是连续性的，可能会从舒张性功能受损进一步发展为收缩功能不全，即由HFnEF或HFpEF发展为HFrEF。这里的问题是舒张性心衰和收缩性心衰是心衰的两个先后阶段，还是舒张性心衰可独立成章？也就是说LVEF虽然正常，但是否还有其他机制可引起心衰？由于这一问题尚无结论，2005年欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、AHA及2010年8月中国《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》均放弃了舒张性心衰的提法，改为称HFnEF或HFpEF。

基于心衰的发生发展具有不同阶段的特征，2005年ACC和AHA在《成人慢性心力衰竭诊疗指南的临床应用》中，首次将心衰患者分为四个阶段，即前心衰阶段（A期：有心衰危险因素、无症状、无心脏结构性改变）、前临床心衰阶段（B期：A期+无症状、有心脏结构性改变）、临床心衰阶段（C期：A期、B期+有症状或心衰发作病史）、难治性终末期心衰阶段（D期：终末期心衰，常反复发作，住院需静脉用药、机械辅助和心脏移植）。这种分法不同于以往的NYHA心功能分级，但当时我们并不完全理解这种分期的积极意义，多认为既然A期和B期并没有心衰，为什么还将其列入心衰系列？直到《中国心衰诊断和治疗指南2014》的发表，这种以预防为主的新分类思路逐渐引起国内医生的重视。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但仍可预防。这种新的关于心衰阶段性分期的方法体现了重在预防的观念，其中最重要的是预防患者从A期进展到B期，即从预防或终止各项高危因素入手，避免发生结构性心脏病；预防从B期进展到C期，即虽然患者出现了结构性心脏病也应最大限度地保护心脏，避免发生心衰的症状、体征。至于从C期发展到D期，即难治性终末期心衰阶段，后果可想而知。因此，防治心衰的重点应放在A期、B期阶段，这种分类方法的积极意义是使心衰的诊治和预防关口前移，更加重视心衰前期的治疗管理。

关于NYHA心功能分级与心衰四个阶段的分期两者的对应关系，2013年美国ACC/AHA心衰指南指出，心衰A期肯定没有NYHA心衰分级，即通常所说的心功能0级；心衰B期为NYHA Ⅰ级；心衰C期较复杂，可以是NYHA分级的Ⅰ～Ⅳa级；心衰D期指NYHA心功能分级Ⅳb级。

二、慢性心衰治疗新状况

流行病学调查显示，中国每年新发心衰患者约50万例。2015年10月长城心血管会公布了中国最大规模前瞻性心衰登记（China HF）研究，由中国医学科学院阜外心血管病医院主持，纳入国内110家临床中心的患者8516例，平均年龄66岁。LVEF＜40%的患者3193例（37.5%），LVEF 40%～50%的患者1746例（20.5%），LVEF＞50%的患者3577例（42.0%）。结果显示，心衰的主要合并症是高血压4650例（54.6%）、冠心病4207例（49.4%）；慢性心衰急性发作的主要诱因是感染3909例（45.9%）、其余的过度劳累或应激反应2214例（26.0%）、心肌缺血1967例（23.1%）、心室容量超负荷1430例（16.8%）、常规药物减量或停药715例（8.4%）、急性心律失常647例（7.6%）、血压升高425例（5.0%）。关于心衰用药方面的问题是本应充分使用的药物不到位，剂量也偏低，如血管紧张素转换酶抑制药使用率为30.1%，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药为24.6%。我国住院心衰患者病死率为5.3%。另一项上海瑞金医院主持的ATTEND研究显示我国高血压伴糖尿病的住院心衰患者病死率是7.7%。

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